中医協激論「かかりつけ医」「生活習慣病」の評価 〜外来機能の分化を推進〜

このニュースでは、中央社会保険医療協議会で議論された外来医療の課題を整理します。2025年4月開始のかかりつけ医機能報告制度と連動した診療報酬評価や、生活習慣病管理料の算定状況、大病院から地域への逆紹介推進が対象となります。今後の制度改定に関わる医療従事者に役立つ内容を解説します。

かかりつけ医機能報告制度の開始と評価のあり方

10月17日、中央社会保険医療協議会の総会が開催され、外来医療に関する議題として、かかりつけ医機能や生活習慣病の評価、外来機能の分化について議論されました。
まずは、かかりつけ医機能についてです。
かかりつけ医機能報告制度が2025年4月より開始され、各医療機関の機能が可視化される見通しとされているところですが、現行の診療報酬では、「日常的な診療を総合的かつ継続的に行う機能」である1号機能の評価が十分ではないとの意見が挙げられています。
そのため、かかりつけ医機能報告制度を、診療報酬上の評価と結びつけて整理すべきだという意見がある一方で、報告制度は認定制度ではないことから、診療報酬と関連させるべきではないとする慎重な意見も見られます。
かかりつけ医機能に関連した評価として、「機能強化加算」に着目されています。機能強化加算は、専門医療機関への受診の要否を判断するなど、かかりつけ医機能の届出を行っている医療機関の評価を行うものです。
医療法上のかかりつけ医の機能に対して、機能強化加算は青文字（機能強化加算で体制整備を評価している機能）の範囲を評価しています。
機能強化加算の届出医療機関を見ると、ポリファーマシー対策や、介護との連携、より早期の検査結果提供体制など、質の高い診療機能を発揮している傾向が見られます。
こうした実態を踏まえ、今後は、かかりつけ医に関連する機能評価のあり方が、検討の論点になると見られます。

生活習慣病管理料の算定分析と今後の課題

続いて、生活習慣病の評価についてです。
2024年度改定にて新設された「生活習慣病管理料（Ⅱ）」への患者移行が進んでおり、今後は（Ⅰ）と（Ⅱ）の詳細な分析が必要と考えられています。
生活習慣病管理料（Ⅰ）と（Ⅱ）の算定状況を見ると、受診頻度、検査頻度の少ない患者については（Ⅰ）の算定が多く、その他の患者については、（Ⅱ）の算定が多い傾向となっています。
この他、生活習慣病患者の治療継続等も課題とされており 、ガイドライン等に沿った治療の推進や、医療機関から提出されたデータを活用した質の高い生活習慣病管理の評価などが、今後論点となると考えられています。

大病院の逆紹介課題と2人主治医制の推進

3点目は、外来機能の分化です。
現状の課題としては、特定機能病院等の大病院において、逆紹介の割合が低くなっており、外来機能の役割分担を推進するため、踏み込んだ対応が必要だと見られています。
大病院が逆紹介を行う際に課題となっているのは、「治療管理上の不安を持つ患者の理解を得ることが困難」であることや、「複数科を受診している患者について、診療科間での調整が困難」であること、「逆紹介先となる診療所等に関する情報が少ない」こと、などが挙げられます。
外来機能の分化を推進するにあたり、地域での連携が不可欠であることから、病院の専門医師と、地域のかかりつけ医師が連携する、いわゆる「2人主治医制」の実施が重要となると考えられています。
こうした連携を促進するために、「連携強化診療情報提供料」の算定要件については、簡素化を求める意見も見られます。