【診療報酬】施設基準見直しへ「かかりつけ医機能」

このニュースでは、中央社会保険医療協議会で議論された外来診療の診療報酬のあり方について解説します。かかりつけ医機能の評価や外来医療の機能分化における課題と見直しの方向性を提示し、医療従事者や医療機関経営者に役立つ情報を整理します。

かかりつけ医機能報告制度と現行の診療報酬評価における課題

7月16日、中央社会保険医療協議会の総会が開催され、外来診療に関する診療報酬のあり方について議論が行われました。
まず、2025年4月より報告制度が施行された「かかりつけ医機能」についてです。
かかりつけ医機能は、地域の医療機関や多職種が、それぞれの機能や専門性に応じて連携し、効率的で質の高い医療を提供することを目的としています。
現在、かかりつけ医機能に関連した診療報酬の評価として、「機能強化加算」や「地域包括診療料」、「小児かかりつけ診療料」などが設けられています。
しかし、「機能強化加算」の届出医療機関数は近年横ばいで、
「地域包括診療料」についても、算定回数は減少傾向にあります。
こうした現状から、かかりつけ医機能を評価する診療報酬の施設基準などを見直していく必要がある、といった意見が見られています。

高齢化に伴う外来医療の機能分化と役割分担の必要性

加えて、かかりつけ医機能に関連して、外来医療の機能分化についても議論されています。
外来患者は将来的に減少傾向に転じていく一方で、75歳以上の患者が占める割合は増加しており、対応の高度化・多様化が求められています。
限られた医療資源の中で、適切な医療機関に適切に患者を誘導する必要が高まっています。例えば、機能分化・強化によって、一般外来は診療所が中心となって担うことで、病院は医療資源を重点的に活用する外来や入院診療を中心に行うことができます。

紹介・逆紹介の受診流れ明確化と特定機能病院への対応

外来医療の機能分化・連携を推進していくために、患者がまずは地域のかかりつけ医を受診し、必要に応じて紹介を受け、紹介受診重点医療機関を受診。状態が落ち着いたら、逆紹介を受けて、地域に戻る、という受診の流れを明確にすることが求められます。
こうした機能分化・連携の状況を把握する指標のひとつとして、紹介・逆紹介の割合が挙げられます。
現在、逆紹介の割合は、特定機能病院の平均値が減算基準を下回っており、機能分化・連携を促すために、診療報酬改定にて対応する必要があるのでは、といった意見も見られます。
今後は、かかりつけ医機能も踏まえて、外来における診療報酬上の評価のあり方を見直していく必要があるとされています。